Plausi-Zeiten sind im Blick zu behalten

Plausi-Zeiten sind im Blick zu behalten

Zeitliches Quartalsprofil der Versichertenpauschalen und des Morbi-Zuschlags liegt bei jeweils etwa 20 Minuten

NEU-ISENBURG. Plausibilitätsprüfung mit dem neuen EBM - "da wird weniges anders oder besser werden als bisher", sagt Abrechnungsexperte Dr. Peter Schlüter. Weniger Probleme sind mit Tagesprofilen zu erwarten, da viele Einzelleistungen in der Versichertenpauschale aufgehen. Praxen mit vielen Patienten und chronisch Kranken werden mit den Prüfzeiten aber leicht auffällig und sollten deshalb ihre Leistungen gut dokumentieren.

Von Julia Frisch



Praxen mit großem Patientenandrang müssen sich bei der Abrechnung der Pauschalen nicht zurückhalten, sollten aber ihre Leistungen gut dokumentieren.

Foto: Klaro
Auch 2008 bleibt es dabei: Niedergelassene, die an mindestens drei Tagen im Quartal nach den Prüfzeiten mehr als zwölf Stunden arbeiten oder im gesamten Quartal auf über 780 Stunden kommen, gelten als auffällig und müssen sich auf eine Plausibilitätsprüfung durch die KV gefasst machen. Wie bisher der Ordinationskomplex wird auch die Versichertenpauschale mit einem zeitlichen Quartalsprofil hinterlegt. Je nach Alter der Patienten werden 20 bis 23 Minuten veranschlagt. Die Hälfte der Zeit wird der halben Versichertenpauschale zugrunde gelegt (also zwischen zehn und zwölf Minuten). Der Morbiditätszuschlag erhält ein Quartalsprofil von 20 Minuten.

Für Ärzte mit vielen auch chronisch kranken Patienten bedeutet das: Sie geraten mit den neuen Prüfzeiten relativ schnell an die Auffälligkeitsgrenze von 780 Stunden pro Quartal. Ein Beispiel: Eine Praxis mit 1200 Patienten rechnet für diese die Versichertenpauschale à 23 Minuten ab. Im Quartalsprofil schlägt sich das mit 460 Stunden nieder. Sind die Hälfte der Patienten chronisch krank, kann zusätzlich der Morbi-Zuschlag angesetzt werden. Das Quartalsprofil erhöht sich damit auf 626 Stunden.

Freilich: Kein Arzt, der das Quartalsprofil von 780 Stunden überschreitet, muss sofort einen Regress fürchten. Der KV muss zunächst nur dargelegt werden, warum - zum Beispiel - so viele Versichertenpauschalen abgerechnet wurden. "Die Prüfung ist noch nicht die Katastrophe. Man muss aber plausibel darlegen können, warum es dazu gekommen ist", sagt Abrechnungsexperte Dr. Peter Schlüter, Hausarzt in Nordbaden. Eine gute Dokumentation der Arzt-Patientenkontakte und erbrachten Leistungen sei deshalb wichtig.

Eine Gefahr, mit der Versichertenpauschale in die Plausi-Prüfung zu geraten, besteht nach Ansicht von Dr. Gerd Zimmermann, stellvertretender Vorsitzender der KV Hessen, nicht. Die Versichertenpauschale schreibe zwingend einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt vor, der Morbi-Zuschlag verlangt mindestens zwei Kontakte. "Eine verantwortungsbewusste hausärztliche Versorgung sollte eine solche Kontaktfrequenz gewährleisten", so Zimmermann.

Bei den Einzelleistungen, die im EBM 2008 noch verbleiben, ändert sich das Tages- oder Quartalsprofil im Vergleich zum EBM 2000plus nicht. Die Prüfzeit für das geriatrische Basisassessment zum Beispiel beträgt weiterhin zehn Minuten je Quartal. Beim Belastungs-EKG (Nummer 03321) bleibt es bei einem Tages- und Quartalsprofil von zehn Minuten, bei der Spirografie (Nummer 03330) bei einem Tages- und Quartalsprofil von drei Minuten.

Für den Qualitätszuschlag gibt es keine Prüfzeit
Eine gewisse Erleichterung beim Tagesprofil dürfte es für Ärzte dadurch geben, dass die Gesprächsleistung nach der jetzigen Ziffer 03120 ab dem kommenden Jahr nicht mehr abrechenbar ist. Sie war bisher häufiger Anlass für Prüfungen - schon deshalb, weil eine Beratung nach EBM-Abrechnungsbestimmungen im Zusammenhang mit dem Ordinationskomplex 20 Minuten dauern musste.

Auch wer als Arzt psychosomatische Leistungen erbringen darf, wird beim Tagesprofil entlastet. Für den neuen Qualitätszuschlag Psychosomatik (EBM-Ziffer 03235), mit dem die Leistungen nach den Nummern 35100 und 35110 abgegolten sind, gibt es keine Prüfzeit. Für die Ziffern 35100 und 35110 beträgt das Tagesprofil derzeit 16 Minuten. "Aber es bleiben noch andere Leistungen aus anderen Kapiteln, mit denen man weiter auffällig werden kann, zum Beispiel mit den Laborleistungen", sagt Schlüter. Das konnten Sie in der vergangenen Woche lesen: Laborleistungen Das lesen Sie in der nächsten Woche: Der neue EBM in der Praxis-EDV